Форма заявления
о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута 
на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

Комитет имущественных отношений
города Мурманска

от ^<1>_________________________________, 
фамилия, имя и (при наличии) отчество
место жительства: ____________________ ___________________________________,
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина: ________________
наименование документа
серия _______номер ________________
выдан «_____» _____________ ___ года
__________________________________.
(кем выдан)
от ^<2> ______________________________, 
        наименование юридического лица
место нахождения юридического лица:_______________________________ ___________________________________, 
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц ____________________________^<3>, 
идентификационный номер налогоплательщика________________^<3>.
  
Заявление о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

Прошу изготовить и выдать дубликат ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты документа, предмет документа)
в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина).
Дубликат документа либо мотивированный отказ в его предоставлении прошу выдать лично/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Подтверждаю достоверность представленной информации.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даем (даю) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.^<1>

Приложение: __________________________________________________

_________           ___________________       _______________________________
   (дата)                       (подпись)                            (расшифровка подписи)

--------------------------------
<1> для граждан
<2> для юридических лиц
<3>графа не заполняется, если Заявителем является иностранное юридическое лицо

____________________