УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 4 апреля 2019 г. № 397
ФОРМА
заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились 
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения 
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
В орган исполнительной власти 
(орган местного самоуправления 
или государственную (муниципальную) организацию)
от 
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились 
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения 
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, 
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:  

	,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) 
по адресу:

	,

номер телефона, адрес электронной почты:  

	,
(указывается при наличии)
являюсь
	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося
	
	без попечения родителей,	

	законным представителем недееспособного или ограниченного в
	
	дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения
	
родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании  

	,
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности 
до достижения возраста 18 лет)
	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
	
	родителей,	

	лицом, которое относилось к категории детей-сирот  и детей,
	
	оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	

	представителем, действующим на основании доверенности,	
прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
(число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации:

	,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) 
по адресу:  

	,

место проживания  	,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):  

	,

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без
	
	попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,	

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без
	
	попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,	

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

	.
(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания 
в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности 
проживания в ранее занимаемом жилом помещении)
Жилое помещение специализированного жилищного фонда 
по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в  	году (указывается при наличии

заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в  

	.
(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление 
жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Я, 	,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)